Abstracts
Föreläsningar

---

Diabetespsykologi 

Jon Haug

Kroniske helseskader kan opptre spontant og plutselig, bli diagnostisert og medisinert, men i motsetning til akutte sykdomsepisoder, forsvinner de ikke. De forårsaker varige endringer i menneskets liv. Når de insulinproduserende cellene – de eneste celletypene i kroppen som produserer insulin svikter, da blir konsekvensene store, og i sin ytterste konsekvens livstruende, hvis de ikke håndteres. 

Vi mennesker er imidlertid i stand til mestre dette, fordi vi kan ta over styringen som kroppen har mistet. Vi er med erfaring i stand til å skape orden i det som i starten fortoner seg både kaotisk og uoversiktlig. 

Det er et psykologisk paradoks at kraften som skal til for å håndtere reguleringsoppgaven ofte er ekstra liten når behovet for innsats og motivasjon er ekstra stort. Kroppen «bryr seg ikke» om de vanskene man kan ha på et psykologisk plan. Kroppen trenger insulin i riktige mengder enten man er fornøyd og glad, eller nedstemt og engstelig. Derfor henger livets og behandlingens utforinger uløselig sammen.    

I boka «Diabetespsykologi», utgitt på svensk i 2020, inviteres mennesker med diabetes med på en togtur med ni diabetesspesifikke stoppesteder. Erfaringer følger, som togets skinner en fastlagt rute hvor evnen til å stabilisere blodsukkeret utvikles og bindes systematisk sammen. En presis beskrivelse av de psykologiske utfordringene som er knyttet til livet med diabetes, vil tydeliggjøre, på et høyt presisjonsnivå, den kompetansen personen som har fått sykdommen trenger. Endestasjonen på togturen har fått navnet «kraftpunktet».  

Insulinbehandling ur diabetessjuksköterskans perspektiv

Ingela Bredenberg

När jag började arbeta som diabetessjuksköterska så pratade personer med diabetes om antal streck som de tog av sin insulindos. Insulinet var då på 40E/ml och de använde millilitersprutor och det fanns fortfarande några personer som använde glassprutor och kokade dem och sina kanyler en gång i veckan och de som hade engångssprutor som de slängde efter användandet. Ett streck var 4 E så inga finjusteringar där inte. Idag pratar vi om gram kolhydrater och justerar insulindoserna i decimaler. En resa som de sista åren har gått väldigt fort fram. Från insulintillverkarna kom från början direktiv om hur injektionen skulle ges med 30 graders lutning med sträckt hud, lyft hudveck eller som när de “korta” fasta kanylerna på 12,5 mm kom 90 grader rakt in utan lyft eller sträckning. Fån början gavs alla injektionerna i låren. Tack vare en vetgirig läkare från Sverige har vi genom året lärt oss var i vävnaden kanylen hamnar, vilka områden på kroppen vi kan ge insulinet på och hur det absorberas från de olika injektionsområdena. Vi diabetessjuksköterskor har fått vetenskapen bakom för att på rätt sätt kunna lära ut var och hur injektionen skall ges. Vi har fått Nationella riktlinjer att sprida kunskapen med.

Olika typer av diabetes – vanliga och ovanliga

Annelie Carlsson och Karin Filipsson

Korrekt diagnos och därmed passande behandling till alla patienter som utvecklar diabetes verkar som en självklarhet – men är det verkligen så enkelt? Kriterier finns hur diagnosen diabetes sätts, men hur gör vi sedan för att ta reda på vilken typ av diabetes vår patient har? Säkerligen finns det på alla mottagningar i Sverige patienter som har en annan typ av diabetes än vad vi tror. 

Hur skiljer vi på de vanligaste typerna av diabetes? Finns det atypiska former av klassisk typ 1 och typ 2 diabetes och kan man ha båda samtidigt? Vad är egentligen LADA? När ska man misstänka mer ovanliga typer av diabetes och vilken provtagning är relevant i dessa fall? Barnläkare Annelie Carlsson och ”vuxenläkare” Karin Filipsson försöker reda ut begreppen utifrån vetenskap och deras erfarenhet som kliniska läkare med fokus diabetesdiagnostik. Med patientfall belyses svårigheterna och fallgroparna vid diabetesklassifikation. Ibland kanske det inte är så viktigt att få rätt benämning på vilken typ av diabetes patienten har, då vi trots allt har ett begränsat urval av behandlingsalternativ. I andra fall kan däremot rätt diagnos göra stor skillnad för val av behandling och uppföljning, inte bara för patienten utan kanske även för resten av släkten. 

Att som barn och förälder medverka i en longitudinell studie, erfarenheter från TEDDY – Påverkas föräldrars nöjdhet i TEDDY studien av personalkontinuitet?

Jessica Melin

Bakgrund: Föräldrars beslut att screena sitt nyföda barn för en autoimmun sjukdom och därefter deltaga i uppföljningen under flera år är inte alltid självklart. Nöjdhet med studiedeltagande har visat sig ha betydelse för hur väl deltagare följer protokollet och om de fullföljer forskningsstudien. Få studier har undersökt föräldrars nöjdhet. Syftet med denna studie var att undersöka vilka faktorer som är associerade med nöjdhet i en longitudinell studie som följer barn med genetisk förhöjd risk för typ 1 diabetes.

Metod: Föräldrars nöjdhet med studien mättes med hjälp av frågeformulär när barnet var 15 månader och 4 år.

Resultat: Föräldrar från Sverige och USA var mer nöjda än föräldrar från Finland. Mammor och pappor med lägre utbildningsnivå, de som förstod sitt barns risk för typ 1 diabetes och de som trodde att de kunde göra något för att förhindra insjuknandet var mer nöjda med sitt studie deltagande. Föräldrar med högre score på depressionsskalan var mindre nöjda med studien. Efter att ha justerat för dessa faktorer visade det sig att personalkontinuitet var associerad med öka nöjdhet med studiedeltagande i de europeiska länderna men inte i USA. Emellertid, familjer i USA träffade betydligt flera personal jämför med familjerna i de europeiska länderna.

Slutsats: Faktorer som påverkar föräldrars nöjdhet med studien var de samma för både mammor och pappor vid båda tidpunkterna. Faktorer som går att påverka är viktiga att lyfta fram så som hur föräldrarna ser på sitt barns risk för typ 1 diabetes, om det tror att de kan påverka risken att barnet insjuknar och personalkontinuitet. Kunskap som kan vara viktigt i framtida studier men eventuellt även i vården av barn med kronisk sjukdom.

Sexuell Dysfunktion hos män

Ralph Peeker

Försämrad erektion är mycket vanligt, och även om vanligheten ökar med åldern så kan nedsatt erektionsförmåga även drabba yngre män. I åldersintervallet 40–50 år så är det mellan 40-50% av alla män som har erektionsproblem, ibland alltid och ibland då och då. Känsligheten för olika negativa faktorer, såsom alkohol, trötthet, sömnbrist och stress, ökar med åldern. Försämrad erektion definieras på lite olika sätt men en definition är oförmåga att få till och hålla igång en erektion som möjliggör samlag och andra definitioner talar snarare om att erektionen ska ”möjliggöra en för paret (eller individen) tillfredställande sexuell aktivitet”.

Sjukdomar i kärl och hjärta är väldigt vanliga orsaker till försämrad erektion och män med avancerad hjärt-kärlsjukdom har i stort sett alltid varierande grad av erektionsproblem, i många fall svåra problem som gör det omöjligt att alls ha samlag. Men erektionsproblem kan i många fall smyga sig på redan vid ett så tidigt stadium av hjärtsjukdom att man ännu inte egentligen märkt av några problem med hjärtat. Det aktuella föredraget kommer i huvudsak att beröra den nära kopplingen mellan sviktande erektion och diabetes/hjärtsjukdom/kärlsjukdom. Något kommer också hypogonadism att beröras. Avslutningsvis diskuteras olika sorters systemisk respektive icke-systemisk farmakologisk behandling av erektionssvikt.

Diabetesenkäten 

– Nya förhållningssätt och vidgade perspektiv

Maria Svedbo Engström, Katarina Eeg-Olofsson och Ebba Linder

Diabetesenkäten är en digital enkät för vuxna med diabetes tänkt att i första hand användas som diskussionsunderlag vid mottagningsbesök i diabetesvården. Enkäten handlar om hur personen mår och har det med sin diabetes samt upplever stödet från vården. Resultaten dokumenteras i journalen och kan efter patientens godkännande överföras till Nationella Diabetesregistret (NDR).

Forskning genomförs för att inhämta erfarenheter från patienter, diabetessjuksköterskor och läkare av att använda enkäten samt för att utvärdera vilket stöd som behövs vid implementering av Diabetesenkäten i vården. I en första studie användes en implementeringsstrategi med inledande utbildning, lokala faciliterare och regelbunden uppföljning. Resultaten visade att samtidigt som implementeringen kräver nya förhållningssätt så bidrar Diabetesenkäten med vidgade perspektiv. Diabetesenkäten upplevdes stödja personcentrerade besök genom att initiera förberedelser och stimulera reflektion inför mottagningsbesök. Diabetesenkäten kunde synliggöra viktiga aspekter under besöken, och bredda perspektiven genom att tillföra ny information. Erfarenheter från implementeringsprocessen visade bland annat att implementering av nya rutiner kan vara utmanande trots upplevt stöd under processen, behov av att utforma fungerande lokala administrativa rutiner, samt möjligheter och farhågor kopplat till fortsatt användande.

Resultaten har bidragit till en vidareutvecklad implementeringsstrategi som testas i en pågående studie i primärvård i Västra Götalandsregionen. Preliminära data bekräftar att underlättande faktorer bland annat handlar om samarbete i team, att chefen är involverad, att frikostigt erbjuda patienter att besvara enkäten samt regelbunden uppföljning och stöd från faciliterare.

För att använda Diabetesenkäten behövs säkra tekniska lösningar för hantering av inbjudningar, inkomna svar samt överföring till journal och NDR. De drygt 60 pilotenheterna använder idag NDR:s enkätverktyg, men målet är att Diabetesenkäten på sikt blir en mer integrerad del av regionernas journalsystem. Detta skulle underlätta hanteringen av den information som patienten lämnar genom sina enkätsvar och i förlängningen möjliggöra för fler personer med diabetes att erbjudas att besvara Diabetesenkäten och att få diskutera sina svar under mottagningsbesök.

Skriftlig individuell behandlingsplan

Jessica Rosman

Hur kan vi på ett strukturerat och evidensbaserat sätt arbeta med individuell egenvårdsutbildning och stöd för personer med diabetes typ 2?

Att leva med diabetes typ 2 innebär att personen med diabetes är tvungen att hantera sjukdomen i det dagliga livet. Detta kan inbegripa bland annat att äta en hälsosam kost, vara fysiskt aktiv, mäta blodsockret och minska eventuella risker för hypo- och hyperglykemi samt långtidskomplikationer.

Det finns idag ingen konsensus kring effekten av individuell egenvårds utbildning och -stöd vid diabetes typ 2. Den forskning som finns inom området är sällan baserad på en omvårdnadsvetenskaplig grund. Då diabetessjuksköterskan i Sverige har en stor del i egenvårdsutbildningen och -stödet vid diabetes finns ett behov av sådan forskning.

I Uppsala pågår nu en studie kring effekten av ett strukturerat arbetssätt i form av en skriftlig individuell behandlingsplan. Behandlingsplanen är utformad med Dorothea Orems egenvårdteori som teoretisk grund och är tänkt att användas som ett stöd i den kliniska vardagen.

Ketoner, ketonmätning och ketoacidos

Katarina Fagher 

Diabetes ketoacidos (DKA) och hyperosmolärt non-ketotiskt syndrom (HNKS) är två livshotande akutmedicinska komplikationer som kan uppträda vid diabetes. För många är kanske behandlingen av dessa tillstånd självklar; vätska, insulin och kalium, men frågan kvarstår – hur mycket och med vilken hastighet? Och hur ska man egentligen tolka natriumvärdet vid samtidig hyperglykemi? 

Föreläsningen kommer att belysa kunskapsläget kring behandling av dessa två akutmedicinska tillstånd, samt diskutera modeller som kan användas för att beräkna osmolalitet och korrigerat natrium. Vidare kommer mekanismer bakom, och behandling av normoglykemisk ketoacidos att belysas, samt hur ketonmätning kan användas vid exempelvis differentialdiagnostiska överväganden.

Kolhydraträkning och appar.

Elisabeth Jelleryd

Kolhydratintaget står för den största postprandiella höjningen av blodglukos hos patienter med diabetes typ 1. Inom barnsjukvården lär sig familjer och patienter metoden kolhydraträkning från debut. Vi som har jobbat med dessa familjer, både före och efter införandet av kolhydraträkning ser många fördelar med metoden och även att de lär sig från start. Föräldrarna och ungdomarna upplevs mer trygga i sin egen förmåga att dosera insulin till måltider och det ger en fördel när patienterna övergår till insulinpumpbehandling där kolhydraträkning är en nödvändig del i de nya automatiserade pumparna.

Kolhydraträkningens effektivitet och nytta diskuteras dock fortfarande, det finns felkällor och problem med metoden. Framförallt finns det ett problem med att just räkna kolhydrater; att hitta informationen, att väga, att mäta och addera. Den matematiska beräkningen är en svår barriär för många, framförallt barn. Jag tycker inte detta ska vara ett skäl till att inte använda kolhydraträkning. Vi behöver istället hjälpmedel och verktyg som underlättar. Jag ser det som en del av mitt jobb att göra kolhydraträkning så enkelt som möjligt så att insulindosering blir så enkelt som möjligt, så att livet med diabetes kan göras lite enklare.

Hur utvecklar man verktyg för att underlätta kolhydraträkning om man är regionalt anställd? Man drömmer, planerar, ser möjligheter och har lite tur. Genom ett samarbete med Elin Cederbrant och hennes ideella organisation Together Against Diabetes 1 skapades appen T1D som hjälper personer med diabetes att räkna kolhydrater och är samtidigt en databas för kunskap och inspiration. Appen släpptes för drygt ett år sedan och har idag >40 000 användare. 

Graviditetsdiabetes-kostbehandling

Veronica Broström

Varför får man graviditetsdiabetes? 

Graviditetshormoner gör att insulinbehov och insulinresistens ökar rejält under en graviditet. behovet av insulin under graviditet kan tredubblas. Behovet börjar stiga redan i tidig graviditet men efter halva graviditeten sker ofta en rejäl ökning. Oftast normaliseras blodsockret efter förlossning. 

Ny diagnos-behov av mycket stöd! 

Målsättning med behandling – Bra blodsocker OCH samtidigt tillgodose energi och näringsbehov. Det är inte meningen att dessa kvinnor ska svälta sig till bra blodsocker. 

Behandling

Måltidsfördelning -Insulinet räcker inte till stora måltider. 

En viktig del av kostbehandlingen är därför att äta mindre måltider och istället äta oftare. Man har fortfarande samma behov totalt sett men får dela upp det i flera mindre måltider. 

Främst kolhydraterna som behöver fördelas. 

Kolhydrater bör ej uteslutas. Under graviditet ett minimibehov på 150-175 g kolhydrater per dag. Minska istället mängden kolhydrater i varje måltid och fördela på flera måltider.

Långsamma blodsockerstegringar – Insulinresistensen under graviditeten gör att det kroppsegna insulinet långsamt. Därför vill man att måltidens blodsockersvar ska vara långsamma. 

Vad gör måltiden långsammare?

Konsistens 

Protein

Fett 

Syra – i en vinägerdressing eller i ett surdegsbröd

Hela måltidens sammansättning som avgör och inte bara enstaka livsmedel.

Ibland utökade kostråd för att undvika viktökning vid övervikt. 

Fysisk aktivitet – Mycket effektivt för dessa kvinnor! Gärna daglig motion. En promenad på 20 – 30 minuter ger en blodsockersänkande effekt i 10 – 16 timmar. Alla har dock inte förutsättningarna för daglig motion.

Medicinsk behandling i rätt tid. 

Gestationsdiabetes 

En modell från Lund, tankar och resultat

Ulrika Moll

Gestationsdiabetes kan få stora konsekvenser för både mamma och barn, både vad gäller förlossningsutfall och risken för sjukdomar senare i livet. Under graviditeten finns det möjligheter att behandla kvinnans gestationsdiabetes med livstilsförändringar, kostbehandling och ibland läkemedelsbehandling. Behandlingen syftar till att normalisera blodsockret och ge ett normal förlossningsutfall. Studier har visat att denna typ av behandling kan förbättra graviditetsutfallet. Behandlingen av graviditetsdiabetes involverar många yrkesgrupper, bl.a. barnmorska, obstetriker, diabetolog, dietist mf.l. Här presenteras hur denna vård är organiserad i Lund och hur vi försöker anpassa vården till patientens behov. Först presenteras en kort sammanfattning av hur teamet kring den gravida kvinnan är uppbyggt och om våra rutiner och behandlingsregimer. Vi följer och behandlar drygt 200 kvinnor med graviditetsdiabetes per år. De senaste åren har bjudit på både framgångar och utmaningar. Jag kommer presentera ett utdrag av våra behandlingsresultat. Eftersom risken för diabetes och hjärt-kärlsjukdom är hög hos kvinnor med gestationsdiabetes följer även en kort fundering kring uppföljningen av patienten postpartum och hur vi bäst organiserar denna.

Unga kvinnor har behov av mer personcentrerat stöd / se människan. 

Marie Lindström och Johanna Nirs

SAMMANFATTNING 

Bakgrund: Diabetes är en sjukdom där det ställs höga krav på individens förmåga att balansera olika behov i vardagslivet. Unga kvinnor med typ 1 diabetes har sämre blodsockernivåer och upplever större diabetesbörda än unga män i samma ålder. 

Syfte: Syftet med intervjustudien var att beskriva unga kvinnors erfarenheter avseende egenvård, support och familjekonflikter dels i det dagliga livet och delas efter deltagandet i enskilda samtal med Guided Self-Determination-Young modellen. 

Metod: En kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats. Urvalet till studien baserades på åtta kvinnor som deltagit i enskilda samtal med Guided Self -Determination-Young modellen.

 Resultat: I analysen framkom ett övergripande tema; Unga kvinnor har behov av mer personcentrerat stöd från vården. De tre kategorierna som framkom i analysen var; Relation till diabetes, erfarenheter av stöd och Strävan mot autonomi. Efter genomförandet av samtal med reflektionsbladen upplevde de unga kvinnorna att de fått en ökad förståelse om sig själva och att deras inställning till vården positivt förbättrades. 

Slutsats: GSD-Y för unga kvinnor med typ 1 diabetes kan leda till att individens egenvårdsförmåga stärks. Den traditionella vården behöver förändras och utvecklas för att anpassas till varje enskild individ som är i behov av vård. Hälso- och sjukvårdspersonal behöver ta till sig personcentrerings filosofin som innebär att bjuda in patienten och fånga dennas egen kapacitet, resurser och mål för att bidra till god hälsa och minska risken för framtida komplikationer. Nyckelord: Unga kvinnor med 1 Typ 1 diabetes, Personcentrerad vård, Empowerment, GSD-Y

Varför gör dom inte som vi säger?
-Tips i mötet med personer med neurokognitiv funktionsnedsättning

Linda Ek

ADHD, autism och andra NPF-diagnoser blir allt vanligare i samhället vilket innebär att en ökande andel av patienterna med diabetes även har en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. Detta innebär att allt fler av våra patienter har svårt med planering, arbetsminne, igångsättning, fokus eller andra exekutiva funktioner. Dagens diabetesegenvård är komplex och ställer stora krav på dessa högre kognitiva funktioner därför behöver man tänka extra på hur man gör vid möten med patienter som har neuropsykiatriska svårigheter.

Vid föreläsningen presenteras vad man kan tänka på vid mötet med patienter som har neuropsykiatriska svårigheter. Dessutom ges exempel på hur man kan stötta patienternas förmåga till egenvård med kognitivt stöd samt hur en arbetsterapeut kan vara ett stöd för patienter med diabetes.

Njursjukdom vid Diabetes

Karl Dreja   

Njursvikt är en allvarlig komplikation till diabetes, och diabetes är den vanligaste bakomliggande sjukdomen för patienter som påbörjar dialysbehandling. Behandlingsresultaten har förbättrats mycket de senaste decennierna med minskad dödlighet och minskande dialysbehov för patienter med typ-1 diabetes. För typ-2 diabetes är bilden mer svårtolkad. En längre överlevnad med diabetes innebär att fler patienter hinner utveckla svåra komplikationer.

Det finns flera olika förklaringar till varför diabetes orsakar njursvikt. Direkt effekt på basalmembraner och endotelfunktion är klassiska förklaringar. Den starka negatva kopplingen till albuminutsöndring, och den starkt positiva effekten av RAAS-hämning och av SGLT2-hämmare talar för att andra mekanismer är viktiga. Stort intresse har därför väckts för idéer om hyperfiltration som en orsak. Nya fynd talar för att proteinuri kopplar till ex ökat saltupptag i urin.

Vilka är de skadliga mekanismerna? Varför drabbas bara vissa individer av njursvikt till följd av diabetes?

Modern Behandling Av Njursjukdom Vid Diabetes

Maria Eriksson Svensson

I år presenterade KDIGO sina första riktlinjer för behandling av diabetes vid kronisk njursjukdom (CKD). KDIGO (=Kidney disease improving global outcome) är en global organisation som utvecklar och implementerar evidensbaserade kliniska riktlinjer för behandling av njursjukdom (https://kdigo.org/). Delar av dessa rekommendationer återfinns också i det Nationella vårdprogrammet för kronisk njursjukdom (https://nationelltklinisktkunskapsstod.se/).

Målet med de nya riktlinjerna är att ge rekommendationer för att optimera vården av patienter med diabetes och CKD, men också ge praktiska råd. Riktlinjerna riktar sig till alla som möter och behandlar patienter med diabetes och CKD. Sammantaget omfattar riktlinjerna både livsstilsråd och läkemedelsbehandling (sekundär prevention) för att förebygga och minska riskerna för njurfunktionsförsämring och hjärt-kärlsjukdom, som är den vanligaste dödsorsaken vid diabetes och CKD. 

Med en ökad användning av gamla (ACE-hämmare/ARB och metformin) beprövade läkemedel och tillgång till nya (SGLT2-hämmare och GLP-1 analoger) behandlingar, som visat sig inte bara är glukossänkande utan även hjärt- och njurskyddande, kommer vi tillsammans att kunna förbättra prognosen ytterligare för patienter med diabetes och CKD. Och redan nästa år kommer även en ny mineralkortikoidreceptorantagonist (MRA), en typ av läkemedel som är milt vätskedrivande och har njur- och hjärtskyddande effekter, att godkännas för behandling av CKD vid bl. a diabetes. 

Nya behandlingar ger ytterligare ”njurskydd” och rekommenderas i de nya europeiska behandlingsriktlinjer för behandling av diabetes vid samtidig kronisk njurskada.Vi kan nu kombinera ”gamla” och ”nya” njurskyddande läkemedel hos patienter med nedsatt njurfunktion. Mitt fokus blir att kommentera läkemedelsbehandlingen av njursjukdom vid diabetes och ge några praktiska tips.

Synnedsättning, maculaödem och anti-VGEF behandling 

Janeth Leksell

Risken att förlora synen är något som skrämmer de flesta personer och i synnerhet dem som lever med diabetes. Retinopati skadar näthinnan genom att små blodkärl i ögat skadas eller brister. Skadorna kan orsaka svullnad i gula fläcken, något som benämns makulaödem. Dessa skador kan leda till synnedsättning eller försämrad synförmåga.  Sedan mitten av 1980-talet har diabetesrelaterad retinopati behandlats med laser men år 2011 godkändes en ny behandlingsform: anti-VEGF injektioner i ögat. Behandlingen innebär att anti-VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) injiceras i ögats glaskropp för att minska svullnaden. Behandlingen inleds med tre månatliga injektioner och sedan ytterligare injektioner vid behov. 

Resultatet från en svensk avhandling visar att deltagarna upplevde en låg generell hälsa före injektionsbehandlingen men att behandlingen gav positiv effekt på synförmågan för drygt hälften av personerna. Den positiva effekten kvarstod efter tre år för att sedan åter sjunka vid fyraårsuppföljningen. 

Deltagarna beskrev tankar om praktiska funderingar kring hur behandlingen skulle gå till och hur det skulle kännas att få injektioner i ögat. Därtill uttryckte de existentiella tankar kring hopp om att få en förbättrad synskärpa eller rädsla för att synen skulle försämras. Det är viktigt att få kunskap om hur personer som lever med diabetes och ska genomgå injektionsbehandling upplever sin situation för att de ska kunna få adekvat stöd och den information de behöver. 

Avhandlingen heter: ”Patient-reported and medical outcomes in patients treated for diabetic macular edema: A real-world longitudinal study” . Therese Granström är författaren till avhandlingen.

Munnen tillhör också kroppen

Björn Klinge

Munnen är en del av kroppen. Detta låter väl närmast självklart, men det är ändå inte alls tydligt för alla. Både ur professionell synvinkel och ur utbildnings-, försäkrings- och juridiska perspektiv är munnen och tänderna skilda från resten av kroppen. I dag vet vi att infektioner och inflammationer i munnen också kan ha en påverkan på allmäntillståndet. Bättre tandhälsa leder till att allt fler bevarar fler egna tänder. Förändrad tandhälsa med fler kvarvarande tänder skapar också förutsättningar till mer omfattande infektion och inflammation.

Socialstyrelsen konstaterar nyligen i en rapport (Kartläggning av hinder för samverkan mellan tandvård och hälso- och sjukvård, 2019) att särskilt i hälso- och sjukvården brister kunskapen om kopplingen mellan allmän hälsa och munhälsa. Dessutom saknas i stort sett helt och hållet utbildningsmoment inom detta område. Det kan synas märkligt eftersom sjukdomar i munnen är världens vanligaste icke överförbara sjukdomar.

Redan vid förra sekelskiftet diskuterades hur sjukdomar i munnen kunde påverka den allmänna hälsan. Fokala (lokala) infektioner i munnen ansågs orsaka många olika allmänna sjukdomar. Vartefter de vetenskapliga metoderna och tänkandet inom medicin och odontologi utvecklades, övergavs dogmen om den fokala infektionen. Under de senaste decennierna har intresset på nytt riktats mot sambandet mellan orala infektioner och allmän hälsa. Man har i nuläget visat samband mellan i första hand parodontit (tandlossningssjukdomar) och diabetes, hjärt-kärlsjukdomar, stroke, luftvägssjukdomar, reumatoid artrit och en del andra allmänsjukdomar. Nu vet vi också att det råder ett dubbelriktat samband mellan diabetes och parodontit: diabetes påverkar utvecklingen av parodontit och parodontit påverkar diabetessjukdomens svårighetsgrad.

I detta seminarium presenteras aktuell forskning som visar hur munhälsan kan påverka allmänhälsan, särskilt diabetes.

Nationell kunskapsstyrning idag

Håkan Furuman

Våren 2018 startades den nationella kunskapsstyrningsorganisationen som ett regiongemensamt utvecklingsarbete. De olika olika sjukdomsområdena delades in i 26 nationella programområden. Varje NPO representeras av en ledamot från varje sjukvårdsregion. Inom varje sjukvårdsregion finns ett RPO. I de enskilda regionerna finns sedan ett lokalt programområde, LPO.  Tanken är att dessa tre nivåer i kunskapsstyrningen skall samverka och tillsammans utveckla vården inom området.

NPO har till uppgift att identifiera områden med ett behov av utveckling av riktlinjer för vården. NPO kan då nominera deltagare till en nationell arbetsgrupp, NAG som får i uppdrag att utveckla ett kunskapsstöd för vårdområdet. De nationella arbetsgrupper som finns med pågående arbeten inom det endokrina området är NAG diabetes, NAG hypertyreos samt NAG hyperparatyroidism. 

Ett annat arbete som sker är framtagande av personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp. Inom det endokrina området har PSV, osteoporos sekundärprevention efter fraktur arbetats fram. 

Ett arbete som är i slutstadiet är PSV, diabetes med hög risk för fotsår. 

I uppdraget ingår även samverkan med myndigheter. NPO har haft en dialog med socialstyrelsen kring behovet av nationella riktlinjer för obesitas. Det riktlinjearbetet pågår och väntas klart under våren.  

NPO har i dialog med socialstyrelsen nominerat områden som bedömts aktuella för nationell högspecialiserad vård De områden inom det endokrina området där det tagits beslut om nationell högspecialiserad vård är könsdysfori, NET (buk, binjure) samt osteogenesis imperfekta. Inom området medfödda metabola sjukdomar pågår ett arbete.

Det nationella kliniska kunskapsstödet , NKK har arbetats fram från primärvårdsrådet och innehåller kortare riktlinjer till primärvården.

Är SGLT-2 hämmare det nya metforminet?

Jan W Eriksson

Idag rekommenderas metformin allmänt som första läkemedel vid typ 2-diabetes i Sverige liksom på de flesta håll internationellt. Det vetenskapliga underlaget är dock magert och baseras till stor del på några hundra patienter i en substudie inom den brittiska UKPDS-studien som genomfördes för 30-40 år sedan. Det finns inte några resultat från andra kliniska prövningar som stödjer metformin i direkt jämförelse med andra diabetesläkemedel när det gäller långsiktiga effekt, t ex när det gäller att förebygga diabeteskomplikationer. Några ämnen som kommer att tas upp: 

1) Vilka är för- och nackdelarna med metformin? 

2) Vilka patienter bör få andra läkemedel än metformin, t ex SGLT2-hämmare eller GLP-1 ?

3) Pågående rikstäckande klinisk studie: Metformin eller SGLT2-hämmare som standardbehandling vid tidig typ 2-diabetes – SMARTEST-studien. 

4) Hur skall vi använda nuvarande kunskap för bästa behandlingsval till den enskilda patienten? 

Föräldrastöd för att underlätta livsstilsförändringar

Anna Ek

Behandling av barnobesitas är mest effektiv om den startar tidigt i livet men få evidensbaserade behandlingar finns. Föräldrastödsprogrammet Mer och Mindre (MoM) är ett av få behandlingsprogram som har validerats specifikt för barn i förskoleåldern med obesitas. Studien genomfördes av Karolinska Institutet mellan 2012–2016 och inkluderade 174 familjer ifrån Region Stockholm. Familjerna som deltog randomiserades till en av tre behandlingsarmar: föräldrastöd i grupp med uppföljande samtal, föräldrastöd i grupp utan uppföljande samtal eller standardbehandling vid en barn- och ungdomsmedicinskmottagning (BUMM). Familjerna deltog i studien under 12 månader. Resultaten visade betydelsen av en intensiv behandling som gav föräldrar stöd i sitt föräldraskap men också betydelsen av uppföljande samtal. Vi har även genomfört en fyraårsuppföljning av studien som bekräftar att tidiga insatser av fetma behövs. De lovande studieresultaten har lett till ett stort intresse ifrån vårdgivare att använda programmet. Vi utbildar därför andra i metoden.

Fetma i unga år: Typ 2 diabetes hos unga

Annika Janson

Var tionde fyraåring1 och var femte skolbarn2 har övervikt eller fetma, obesitas, i Sverige. Typ 2 diabetes mellitus (T2DM) är starkt associerat med obesitas. I årsrapporten från Swediabkids 2020 hade 1,3% av totalt 7927 barn och ungdomar i registret T2DM, vilket motsvarar 103 individer. Det finns sannolikt barn och ungdomar med T2DM som inte har fått diagnos eller inte är registrerade.

Barn med obesitas och hereditet för T2DM har högre risk att själva utveckla T2DM. Patienter med T2DM utvecklar oftast sin sjukdom gradvis med tilltagande insulinresistens. Det är angeläget med god struktur kring provtagning och diagnos för barn och ungdomar med risk att utveckla T2DM.

T2DM hos unga är en allvarlig sjukdom med medicinska konsekvenser3. Mitt föredrag diskuterar T2DM som samsjuklighet hos barn och ungdomar med obesitas. Hur kan vi bedöma insulinresistens hos barn och ungdomar med obesitas? Hur kan vi uppskatta risken för att barn och ungdomar med obesitas ska utveckla T2DM? Hur kan vi motverka att det sker? Behandling med GLP-1 analoger är lovande och hur ska vi använda dem? Vem ska genomgå fetmakirugi och när? Bariatrisk kirurgi är ett behandlingsalternativ som sannolikt ska användas oftare för unga patienter med obesitas och T2DM vilket också diskuteras i ett senare föredrag av Torsten Olbers. 

Referenser:

1. Spong m.fl. Läkartidningen. 2021

2. Bygdell m.fl. Acta Paediatrica. 2021

3. Ek m.fl. Pediatric Diabetes. 2020

Träning för äldre

Michail Tonkonogi

Aging is associated with the progressive loss of muscle strength and power. Age-related losses in strength and power result from substantial loss of muscle mass and from the decreased nervous systems capacity to activate muscles as well as from the changes in muscle architecture and muscle fibre type composition. These changes are the major contributing factors to age-related decline in the health and functional capacity of older people. Many studies have shown that older people have considerable ability to increase their strength and muscle mass by resistance training. Resistance exercise and other forms of training reduce the impact and risk of type 2 diabetes by helping to better control blood sugar levels. Skeletal muscles serve as a reservoir for glucose, penning up blood sugar not immediately needed. Stronger and bigger muscles enable the body to more efficiently sop up circulating sugar. Therefore, strength training may have an advantage over other kinds of exercise. Just one exercise session speeds the rate at which sugar enters the muscle and regular workouts help the body remain sensitive to insulin. Even when no insulin is being produced – as is the case with type 1 diabetes – lowering blood sugar through resistance exercise can reduce the amount of injected insulin. Thus, strength training appears to be an overlooked tool in diabetes care and prevention among older adults.   

Vilka begränsningar för olika certifikat (dykning, flygning) föreligger vid diabetes

Johan Jendle

Målet för diabetesbehandling är ett att förhindra akuta komplikationer, förebygga långtidskomplikationer, minskar risken för förtida död samt att upprätthåll en god livskvalitet.

Det finns få begränsningar för vad man får göra om man har diabetes. Flygning och Dykning medför dock vissa begränsningar.

Dykning var tills 1990-talet inte tillåtet om dykaren hade diabetes, därefter skedde en succesiv uppluckring av bestämmelserna, först i England och några år senare även i Sverige. Idag är det tillåtet för individer med god metabol kontroll att dyka i flertalet länder, undantaget är Norge.

För att dykning skall tillåtas krävs godkännande från behandlade diabetesläkare samt ett intyg från en auktoriserad dykläkare. Vidare behöver särskild information ges till dykaren kring hur dykning påverkar glukoskontrollen och vilka säkerhetsåtgärder som behöver vidtas. Då dykning inte är tillåtet i alla länder och dykintyg kan ha olika giltighet i olika länder är information till individen med diabetes viktigt.

Vad gäller flygning så är man som pilot en förare av en farkost i ett reglerat luftrum och här gäller särskilda regler där olika sjukdomar bland annat diabetes utgör ett hinder. Även här ser regelverket även här ser olika ut i olika länder. I vissa länder kan ett godkännande även bero på flygplanstypen (enkel eller dubbelkommando) och huruvida man flyger kommersiellt eller ej. Detta gäller dock inte Sverige.

Livsstilsintervention

Matthias Lidin 

Livsstilsrelaterade sjukdomar ökar över hela välden och därmed också diabetes typ 2. En mer stabil trend ses i incidensen för diabetes typ- 2 där behandling och forskning ständigt är under utveckling. Dock får vi inte glömma bort att råd om hälsosam livsstil fortfarande är grunden för alla patienters med diabetes typ 2 och visst kan vi alla ge råd om livsstil men… 

Vad är då hälsosam livsstil ? Och på vetenskaplig grund ? Och vad skall vi säga till personer med typ2 diabetes ? 

I denna föreläsning kommer jag Matthias Lidin forskare i livsstil och kardiometabol risk samt specialistsjuksköterska i kardiologi försöka reda ut just detta med fokus typ 2 diabetes. Jag tar upp senaste råd och rön gällande livsstil och typ-2 diabetes med  b.l.a en uppdatering av nya riktlinjer gällande fysisk aktivitet och hälsosamma matvanor. Föreläsningen kommer också ha ett fokus på ett personcentrerat förhållningssätt om hur man tillsammans med patienten kommer fram till hälsosamma evidensbaserade lösningar och mål. Hoppas vi ses där.

Gastropares

Per M. Hellström

Diabetesgastropares, i bredare sammanhang diabetesgastroenteropati, omfattar alla gastrointestinala manifestationer av diabetes mellitus. Till detta kommer celiaki och exokrin pankreasinsufficiens. Ca 50% av patienter med typ 1 och typ 2 diabetes med dålig glykemisk kontroll har långsam ventrikeltömning, 10% har snabb tömning. Gastropares diagnosticeras med skintigrafi eller SmartPill. Många med långsam ventrikeltömning är asymtomatiska; andra upplever dyspepsi. Vid fullt etablerad gastropares är däremot symtomen påtagliga med ständigt illamående, ulkningar och kräkningar. Gastropares påverkar livskvalitén, där man räknar att 50% har betydande oro och depression i sjukdomsbilden. Gränsdragningen mellan dyspepsi och gastropares är svår eftersom symtomen är lika. Med modern diagnostik kan vi idag se tydlig koppling mellan symtom och initial intragastrisk distribution av testmåltiden (IMD0). Orsaken är bristande neuronal relaxation av fundus, vilket styr födan ner i antrum och utlöser typiska symtom med tidig mättnad och illamående. De sjukdomsmekanismer som bidrar till patogenesen av gastropares är hyperglykemi, autonom neuropati, enterisk neuromuskulär inflammation och skada. Behandlingen av diabetesgastropares bygger på symtomens svårighetsgrad, graden av gastropares och svängande blodsocker, samt nutritionsstatus. Första behandlingsåtgärd är måltidsanpassning med kosttillägg och näringsdrycker, samt därefter antiemetika och prokinetiska läkemedel; metoklopramid, domperidon eller erytromycin. I svåra fall kan symtomen kräva operativa ingrepp med nasojejunal sond eller PEG-J med luftningskanal för ventrikeln, jejunostomi eller gastrisk pacing. Nya farmakologiska möjligheter bygger på prokinetiska ghrelin- och motilin-receptoragonister samt selektiva 5-HT4-receptoragonister, där den symtomlindrande effekten av läkemedlen är avgörande för indikationen gastropares. Den adaptiva fundusrelaxationen vid måltid kan förbättras med buspiron genom en 5-HT1A-receptorstimulerande effekt, vilket också kan lindra symtombördan vid gastropares.

Komplikationer hos unga – typ 1 vs. typ 2 diabetes

Anna Ek

Typ 2 diabetes hos unga har varit ovanligt i Sverige, men under senare år har det kommit indikationer på att allt fler unga med fetma insjuknar i typ 2 diabetes tidigt i vuxen ålder. Vid tidig debut av typ 2 diabetes verkar de metabola förändringarna vara kopplade till stor risk för komplikationer, hög grad av samsjuklighet och mer aggressiv än typ 1 diabetes. 

Vi har därför undersökt hur många som insjuknat i typ 2 diabetes mellan 10–25 års ålder under åren 1996–2014 i Sverige (n=1413) genom data från det Nationella Diabetes Registret (NDR) och sedan följt dom från diabetesdebut tills år 2014 med avseende samsjuklighet och komplikationer.  Som kontroller valdes slumpmässigt från samma register ålder-, kön- och år för diabetesdebut matchade individer med typ 1 diabetes (n=3748). 

Vi fann 1413 individer med typ 2 diabetes, med ökande antal över tid. De med tidig typ 2 diabetes debut hade signifikant högre risk att utveckla njur- och ögonkomplikationer, jämfört med unga individer med typ 1 diabetes med samma sjukdomsduration. Trots att individerna med typ 2 diabetes hade lägre HbA1c, så hade de högre förekomst av komplikationer jämfört med individerna med typ 1 diabetes. 

Både typ 1 och 2 diabetes är associerat med komplikationer, men risken verkar vara högre vid tidigt debuterande typ 2 diabetes även i Sverige. Våra resultat stöder tidigare studier som påvisat att tidigt debuterande typ 2 diabetes är en allvarlig sjukdom och behöver aktiv behandling med fokus på samtidigt förekommande sjukdomar och kardiovaskulära riskfaktorer.